Nowe kierunki i badania naukowe w muzykoterapii i medycynieCheryl Dileo
Uniwersytet Temple, Filadelfia
Tłumaczenie: Wita Szulc
Tekst referatu pt. New direction and research in Music Therapy and Music Medicine” wygłoszonego przez prof. Cheryl Dileo Maranto na Światowym Kongresie Muzykoterapii w Hamburgu w roku 1996.
W tym referacie chciałabym przedstawić kilka ostatnich wyników badań w dziedzinie medycyny behawioralnej względnie psychoneuroimmunologi, które ukazały się w ostatnich 15. latach w Stanach Zjednoczonych i ich implikacje dla muzykoterapii.
Pogląd, iż zdrowie i choroba są ściśle związane z umysłem człowieka nie jest niczym nowym dla czytelnika. Jako klinicyści obserwujemy to stale u naszych pacjentów. Wydaje się logiczne, że czynniki psychospołeczne, takie jak idee, przekonania, uczucia, cechy osobowości jak i również wpływ środowiska społecznego pacjenta, a w szczególności stres, mogą wpływać na system immunologiczny i czynić nas bardziej podatnymi na zdrowie lub chorobę. W rzeczy samej wydaje się to być prawdą.
Jednak tak jak jest to w przypadku podejmowania wyzwań w nowych dziedzinach wiedza powstaje poprzez skromne uświadomienie sobie jak nieoczekiwanie sprawy są złożone i jak wiele jeszcze nie wiemy. Stąd na początku tego referatu chciałabym mocno zaznaczyć, że chociaż dużo dowiedzieliśmy się o związku między umysłem a ciałem nie wypracowaliśmy jeszcze paradygmatu (Dienstfrey, 1994). Wszystkie szczegóły tego związku nie zostały jeszcze odkryte. Badając cały organizm poprzez jego różne części stale musimy brać pod uwagę istnienie wzajemnych powiązań pomiędzy tymi częściami.(Schwarz, 1994). W każdym razie wysiłki te nie skłaniają nas do pesymizmu a raczej przynoszą zrozumienie, uznanie i entuzjaz dla bogactwa i głębi tej pracy.
Teoria Hansa Selye`go (tłum: domyślnie- “z książki”) „”Syndrom powszechnej adaptacji” (Selye 1950) o szkodliwym wpływie poważnego i chronicznego stresu na ciało zapoczątkowała powstanie psychoneuroimmunologii przedstawionej w opublikowanej w 1981 roku książce Psychoneuroimmunologia Roberta Adera. Poprzez badania na zwierzętach naświetlony został związek między neuroendokrynami a systemem odpornościowym. Szczególnie chodzi o to, że Ader odkrył, że szczury są w stanie kontrolować swój system immunologiczny.
Ten model zapoczątkował szeroko zakrojone badania nad wpływem zmiennych psychospołecznych na podatność i rozwój choroby (Schwarz, 1994).” Szeroko rzecz ujmując, ten model mówi, ze stany chorobowe wywoływane zarówno przez stany zapalne jak i emocjonalne zaburzenia mogą wynikać z połączonych zmian w specyficznych drogach centralnego układu nerwowego (Sternberg, Chrousos, Wilder &Gold, 1992) Głównie stresory psychospołeczne wydają się wpływać na zdrowie poprzez podwzgórz i oś przysadkową poprzez pobudzenie wydzielania glukokortykoidów (hormonów), chociaż nie zawsze (Schwarz, 1994, s. 5).. Ponadto istnieją „chemiczne połączenia wygenerowane przez obwody neuroendokryn” (Hall, O’Grady&Kalandra, 1994, s. 8).
Psychoneuroimmunologia jest dziedziną interdyscyplinarną, wymagającą wiedzy klinicznej i badawczej w dziedzinie biologii, immunologii, psychologii oraz socjologii. Wpływ na to mają ograniczenia wynikające z respektowania wiedzy opartej na każdej z tych dziedzin jak i na interakcjach między nimi. Na przykład, trudno jest ocenić osobowość wiarygodnie i rzetelnie. Określenie tego, co jest najbardziej pod względem klinicznym odpowiednie dla biologicznego funkcjonowania jest nawet trudniejsze i pogarsza sprawę, badanie tych związków w kontekście społecznym jest niewiarygodnie zniechęcające. Co więcej, przed badaczami stanęło wyzwanie zidentyfikowania właściwych czynników biologicznych i psychospołecznych, które predysponują jednostkę do zapadania na chorobę a także przepowiadają rozwój tej choroby. Co gorsza, istnieją obecnie kontrowersje wokół odpowiednich metod badawczych w tej interdyscyplinarnej dziedzinie i w związku z kwestiami etycznymi dotyczącymi przeprowadzania badań z udziałem ludzi.
Niezależnie od tych trudności można streścić krótko, w sposób uproszczony, jako punkt wyjściowy, to co wiemy na temat podstawowych mechanizmów fizjologicznych dotyczących komunikacji między umysłem a ciałem za pomocą systemu nerwowego i immunologicznego.
1) określone zachowanie może wywołać reakcję immunologiczną
2) włókna nerwowe współczulnego układu nerwowego znajdują się we wszystkich częściach ciała związanych z odpornością, łącznie z grasicą, szpikiem kostnym, śledzioną i węzłami chłonnymi
3) hormony wydzielane przez osie neuroendokrynowe silnie wpływają zarówno na system nerwowy jak i immunologiczny.
4) cytokiny (w rzeczywistości produkty systemu odpornościowego) są produkowane w systemie nerwowym i funkcjonują jako neuroprzekaźniki (Wajsman, 1994).
Oczywiście, te dane nie wyjaśniają jeszcze wszystkich dróg, jakimi umysł komunikuje się z ciałem, ale są ilustracją pewnej naszej wiedzy, która gwałtownie się rozwija.
W tej prezentacji odnoszę się do chorób, które wcześniej określane były mianem „psychosomatycznych” jak i do innych. Celem tego opracowania jest wyjście poza czysto psychosomatyczne kategorie.
Psychoneuroimmunologia nie zastępuje terminu psychosomatyka. Ader (1993) zauważa, ze jeśli pozwalamy na określanie pewnych chorób mianem „psychosomatycznych”, to znaczy, ze na inne nie wpływają czynniki psychiczne. „Lecz jeśli można pokazać wpływ czynników psychicznych na podatność albo rozwój pewnej pojedynczej choroby, to wówczas też należy brać pod uwagę logiczną możliwość, ze czynniki psychiczne odgrywają rolę we wszystkich chorobach – przyczyny chorób są złożone, a jednym z decydujących czynników jest stan psychiczny człowieka(Flowers, 1993, s. 243).
Kilka z najważniejszych ostatnich wyników w psychoneuroimmunologii zaprezentujemy koncentrując się na dwóch niezmiernie palących problemach zdrowotnych: chorobach serca i raku W tym kontekście związek między czynnikami osobowościowymi a stresem, warunkami społecznymi i czynnikami biologicznymi uwidoczni się najwyraźniej. Aby objaśnić przedstawione wnioski prezentuje się tylko wyniki tych badań, które wskazują na ścisły związek między ciałem a umysłem, pomijając te, które nie wykazują takiego związku. Czytelnik powinien więc pamiętać, że nie wszystkie badania wykazują ten związek i że aktualnie nie ma metaanalizy w tej dziedzinie dającej pełen obraz. Niemniej zaprezentowane tu wyniki potwierdzające to na czym się opieram są istotnie ,warte odnotowania z klinicznego punktu widzenia.
Choroba wieńcowa serca
Wzory osobowości. W roku 1974, Friedman&Rosenman zidentyfikowali typ osobowości A „na który składają się zachowania charakteryzujące się pośpiechem, cynizmem, wrogością, zapatrzeniem w siebie, niechęcią do stania w kolejce, skłonnością do szybkiej jazdy samochodem, robieniem dwóch albo trzech rzeczy naraz, przerywaniem ludziom i tak dalej „ (Dientstfrey, 1992, s. 33) To był temat, któremu poświęcono wiele uwagi w literaturze i być może obrazuje podstawy dla powiązań między cechami osobowości a chorobą.
Ostatnio kilka elementów tego wzoru osobowościowego okazało się pasować do choroby wieńcowej serca: wrogość, cynizm i zapatrzenie w siebie, podczas gdy inne czynniki mogą nie odgrywać tak znaczącej roli (Schwerwitz, Berton i inni., 1978; Schwerwitz, McKelvain, i inni, 1987; Williams, 1989). Jednakże ważne jest zrozumienie umotywowania tych czynników aby stwierdzić czy są one problematyczne czy nie (Dienstfrey, 1992)
Próbując określić dlaczego reagujemy stresem na to co robimy, Ornish twierdzi, (na podstawie swojej rozległej pracy klinicznej z pacjentami sercowymi, że dla tych pacjentów nadrzędne znaczenie ma izolacja od – od ich uczuć, od innych i od czegoś duchowego (albo uczucia, że jest się częścią czegoś większego niż się jest samym. Wierzy on, że izolacja jest źródłem albo prowadzi do chronicznego stresu, który może objawić się w chorobie serca. W swoim dążeniu do bliskości pacjenci sercowi (jak wielu innych) często wybierają drogę, która może doprowadzić do większej izolacji. „Lecz wzór jest podobny, „Jeśli tylko mam coś, cokolwiek to jest, wówczas ludzie będą mnie kochać i ja będę mógł kochać i szanować siebie, i nie będę się czuł taki izolowany”. (Dienstfrey, 1992, s. 34)
Problem polega na tym, że kiedy ten pogląd na świat już zostanie przyjęty, jednostka, bez względu na to co się wydarzy, będzie zawsze czuła się wyizolowana albo zestresowana. Zdobywanie, cokolwiek by to było, tego czego on lub ona pragnie, stwarza stres, poczucie lęku i rywalizację. „Stawka rośnie ponieważ tak wiele jest w puli” To nie jest po prostu wygrana lub przegrana. To jest bycie zwycięzcą lub przegranym, a przegrani są bardziej izolowani. Jeśli ktoś inny to zdobywa, jest jeszcze gorzej i dochodzi do chronicznej wrogości i współzawodnictwa. Lecz jeśli nawet to się zdobędzie nie zapewni to bliskości, miłości i tego, czego ludzie pragną”. (Dienstfrey, 1992, s. 34). Następuje zatem kolejny cykl i poszukiwanie czegoś innego.
„Doświadczenie bólu i choroby może przerwać ten cykl jeśli osoba otrzyma odpowiednie wsparcie. Istnieje realna możliwość, moment motywacji, gdy ktoś odczuwa ból, czy to emocjonalny, czy to fizyczny czy atak serca. Ten moment może być głęboko transformacyjny jeśli ból zostanie określony” (Dienstfrey 1992, s. 34).
Wrogość w tym wzorze zachowań A wynika z wyizolowania i rywalizacji, prowadzi do chronicznej wrogości ponieważ stawka jest tak wysoka. Cynizm jest rezultatem tego, że ludzie zdają sobie sprawę, ze to do czego dążyli nie zaspokaja ich najważniejszych potrzeb. Zamknięcie się w sobie wynika także z izolacji. Jeśli jesteś samotny, koncentrujesz się na sobie i to co myślisz będzie zaspokajać twoją potrzebę miłości, bliskości, szacunku (Dienstfrey, 1992).
Ornish donosi, że często u ludzi chorych na serce występuje zjawisko (archetypicznych) wyobrażeń, o odgradzaniu swojego serca serc aby je chronić od ciągłego bólu. „ Jeśli nie miejsca w którym można czuć się dostatecznie bezpiecznie aby opuścic ścianę albo rozewrzeć, chociaż chwilowo, wówczas te same ściany albo obronne emocje które w jednej sytuacji mogą stanowić ochronę albo nawet być konieczne do naszego przeżycia, mogą również nas izolować i pogarszać problem a nawet zagrażać życiu (Dienstfrey, 1992 s. 36). Metaforycznie, a może biopsychospołecznie, brak otwartego serca może prowadzić do choroby serca. I przeciwnie, otwarte serce może przeciwdziałać chorobie serca. Poza tym, Ornish wierzy, ze „część odpowiedzi leży w spokoju ducha/zrównoważeniu, które jest celem tak wielu duchowych praktyk – w wyniku czego człowiek mniej silnie przeżywa zyski i straty.. Większego znaczenia nabiera współczucie dla innych ludzi i dla siebie; łatwiej jest zaakceptować pewne sprawy a także przestać się nimi przejmować.” (Dienstfrey,1992, s. 39.)
Na poziomie biologicznym, chroniczny emocjonalny stres pobudza współczulny układ nerwowy, który stymuluje arterie do zwężania się. Co więcej, hormony stresu (katecholaminy) są przyczyną zwiększonej krzepliwości krwi, a podwyższony poziom kortyzolu i innych steroidów powodują akumulację odkładającej się płytki w tętnicach.
Program Ornisha polegający na przeciwdziałaniu chorobie serca poprzez wpływ na zachowanie zawiera: ubogą w tłuszcz dietę wegetariańską, umiarkowane ćiczenia fizyczne/aerobik/, techniki panowania nad stresem, wsparcie grupy i doradzanie niepalenia. Efekty tego programu pokazały, że ten program spowodował znaczy regres w chorobie wieńcowej serca. (Dienstfrey, 1992).
Rak
Jest kilka kierunków badań w literaturze odnoszących się do wpływu umysłu zarówno na pojawienie się jak i rozwój raka.
Cechy osobowości i występowanie raka
Pierwszy wątek koncentruje się wokół możliwości korelacji między cechami osobowości a występowaniem raka. Przebadano pewną liczbę cech osobowości, wyłaniając w ten sposób kilka kluczowych kategorii..
Greer i Morris (1975) odkryli, że kobiety, które miały mieć wykonaną biopsję, i u których wykryto nowotwór złośliwy wykazywały mniejszą złość niż te, u których wykryto łagodne guzy. Podobnie, Goldstein i Antoni (1989) odkryli, że osobnicy z rakiem są wykazują szacunek wobec innych powyżej średniej, podczas gdy ci bez raka nie.
Po zidentyfikowaniu typu opsobowości, poddano badaniom „typ C’ określający sposób radzenia sobie, skorelowany z podatnością na raka, (Kneier&Temoshok, 1984; Temoshok i inni, 1983). Typ osobowości „C” charakteryzuje się tłumieniem uczuć („radzenie sobie o charakterze represyjnym”), wypieraniem lęku, kierowaniem się społecznymi oczekiwaniami, spełnianiem życzeń innych osób, poświęcaniem się, nadzwyczajną „sympatycznością” , pasywnością, ugłaskaniem, nie-wyrażaniem emocji, zwłaszcza gniewu i innych i innych negatywnych uczuć (Temoshok, 1994).
A tak na marginesie, należy zaznaczyć, że ten dowód potwierdza dwukierunkowość osobowości i systemu immunologicznego. Hall, O’Grady&Kalandra (1994) rozpatrują te dwu-kierunkowe powiązania w trzech różnych kontekstach. W swoim pierwszym przykładzie badali wpływ osobowości na reakcję immunologiczną i endokrynową u pacjentów z różnymi zaburzeniami osobowości. Autorzy ci zaobserwowali różnice w funkcji limfocytów związane z odmiennymi osobowościami u tej samej osoby. W drugim przykładzie badali zawodowych aktorów przed i po tym jak odgrywali role komiczne i depresyjne. Odkryli zmianę korygującą występującą pomiędzuy odgrywaną postacia i wrażliwością immunologiczną. Na końcu badali wpływ kontaktu z wirusem we wczesnym okresie życia na osobowość i zachowanie w późniejszym życiu, łącznie z chorobami psychicznymi i schizofrenią. Doszli do wniosku, ze „wczesna ekspozycja na wirus może wywoływać zmiany na poziomie mózgu, które wskazują na zmianę w odruchach neurologicznych jak i w chemii mózgu.” (1994, s. 14).
Przeżywalność
Pacjenci chorzy na raka, którzy przeżyli niezależnie od prognoz medycznych na odwrót pytani byli przez Berlanga (1995). Proszeni byli o opisanie czynników, które w ich odczuciu przyczyniły się do tak „godnego uwagi wyzdrowienia”. W odpowiedziach najczęściej wymieniane było społeczne wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół, postawy osobiste, interwencja medyczna, duchowość i alternatywne metody leczenia. „Kiedy ujmie się to łącznie to okazuje się , że czynniki duchowe, związane z postawami, czynniki behawioralne (obejmujące wsparcie rodziny, indywidualną i grupową terapię, wizualizację i Boga) stanowią w przybliżeniu dwa razy więcej procent niż wszystkie czynniki medyczne lub odnoszące się do leczenia (łącznie z konwencjonalnym i alternatywnym leczeniem, znaczeniem lekarza i wczesnym wykryciem” (Berland, 1995, s. 9).
Podobnie, Coates i inni (1992) odkryli, że wskaźniki jakości życia pacjentów podczas chemioterapii odgrywają ważną rolę w przeżyciu.
Berland (1995) w swojej pracy cytowanej wyżej zidentyfikował trzy typy radzenie sobie u pacjentów wykazujących znaczące objawy cofania się raka: 1) zdeterminowani wojownicy 2) pacjenci skoncentrowani na postawach i zachowaniu 3) pacjenci zorientowani duchowo i egzystencjalnie.
U pacjentów zdeterminowanych na walkę z chorobą, zdrowienie nie było atrybutem zmiany w ich postrzeganiu siebie lub w podejściu do własnego życia. Raczej widoczne było w ich niezachwianej woli życia i przeświadczeniu, że sprawy dotyczące ich życia i leczenia idą w dobrym kierunku .Demonstrowali także coś, co można nazwać „pozytywnym unikaniem”, funkcjonalny aspekt wyparcia, który nie pozwalał by choroba przerwała ich życie (Berlans, 1995). Ta kategoria została potwierdzona w badaniach Greer’a i innych (1985, 1990) dotyczących stylów radzenia sobie (tłum:
domyślnie – “z chorobą”) przynoszących najwyższy wskaźnik przeżywalności u chorych na raka,
(ci, którzy wyrażali bezradność/brak nadziei wykazywali najniższy wskaźnik). Ponadto, pacjenci, którzy zakwalifikowani zostali jako nie współpracujący i niemili, wydawali się żyć dłużej niż ci bardziej mili i współpracujący (Greer i inni, 1979; Derogatis i inni, 1979).
Około jedna trzecia tych , którzy przeżyli, charakteryzowała się dokonaniem zmian w swoim życiu w zakresie postaw, wierzeń i zachowań. Przykłady tych zmian to: nauczenie się proszenia o pomoc, pozytywny pogląd na świat i nadzieja, chęć życia, przyjęcie odpowiedzialności za leczenie, zastosowanie wizualizacji i indywidualnej i grupowej psychoterapii. Osoby te przyjęły aktywną rolę w zmienianiu siebie i swojego życia. (Berland, 1995).
Więcej niż 50% uczestników tego badania uznało, że ich przeżycie jest zasługą zmiany w ich duchowych i egzystencjalnych poglądach. Zmiany te były głębsze niż zmiany postaw, można skategoryzować je jako duchowe, religijne lub egzystencjalne, będące rezultatem transformacji własnej osobowości i własnego życia. W istocie, osoby te znalazły wytłumaczenie dla raka i były w stanie wyciągnąć stąd naukę dla siebie. Następnie były w stanie zaprojektować swoje życie zgodnie z tym nowym znaczeniem i świadomością istnienia nowych związków poza nimi samymi.
Inne godne uwagi badania dotyczące pacjentów, którzy wyleczyli się z raka mówią o reorganizacji na poziomie egzystencjalnym (Hawley, 1989; Huebscher, 1992; Kemi, Nakagawa, Nakagawa,& Mineyasu, 1975; Kemi&Kemi, 1986; Roud, 1985).Wszystkie te doniesienia zwracają uwagę na postrzeganie raka przez pacjentów jako poważnego wyzwania, w rezultacie którego pojawić się mają nowe wartości i nowy styl życia (Berland, 1995).
Inni badacze odkryli podobne korelacje między przeżyciem a stylami radzenia sobie. Brak ducha walki (style podane jako przykład dla Typu C osobowości związane były z niepomyślnymi prognozami dla pacjentów chorych na raka a nawet ze śmiercią (Achterburg i inni, 1977; Eysenck, 1985, 1987; Kissen&Eysenck, 1962; Morris&Greer, 1980;Pettingale, 1984; Temoshok i inni, 1985) (cyt. za: Berland, 1985).
Levy i inni (1988) odkryli znaczenie związku między radością a przeżywalnością raka. Rzeczywiście, ta cecha była najważniejszą czynnikiem przepowiadającym przeżywalność pomijając długość okresów wolnych od choroby. Te osoby także wykazywały “emocjonalną wytrzymałość”, jak to określił Kobasa (1979, 1982), w której zawiera się zaangażowanie, opanowanie i wyzwanie (cyt. za: Berland 1985). Levy i inni (1987) także skorelowali takie czynniki, jak zmęczenie, przystosowanie i pasywność zarówno z funkcją odpornościową (naturalny zabójca komórek) jak i pozytywnymi węzłami limfatycznymi (krytyczny wskaźnik prognozy).
Temoshok i inni (1985) skorelowali czynniki psychospołeczne (niewyrażanie emocji, pasywne style radzenia sobie, itp.) z grubością guza u pacjentów chorych na czerniaka złośliwego. Następnie, ekspresja emocjonalna została pozytywnie skorelowana z liczbą przesączonych limfocytów na terenie guza i grubością guza (Temoshok, (1985). Infiltracja limfocytów jest najważniejszym wskaźnikiem regresji raka i bardziej pomyślnej prognozy. LeShan (1977) i Temoshok (1987) podkreślali fakt, że czynnikami ryzyka w raku są tłumienie negatywnych emocji i ukrywanie depresji.
Temoshok (1985) także stwierdził istotny związek pomiędzy większością rodzajów stanów negatywnych (niepokój, gniew, zmartwienie, przygnębienie) i nawrotem choroby lub śmiercią.
Thomas i inni (1979) którzy przebadali 1.300 studentów medycyny w długim okresie czasu odkryli, że ci, którzy byli najbardziej podatni na raka informowali o braku więzi z rodzicami, mieli najuboższy potencjał do zawierania związków i stłumione emocje. U tych, którzy tłumili emocje rozwój raka był 16 razy bardziej możliwy niż u ich bardziej ekspresyjnych odpowiedników.
Warto odnotować, że w podobnych badaniach dotyczących pacjentów chorych na AIDS odkryto, że czynnikami najsilniej związanymi z długością przeżycia były reaktywność częstości akcji serca ( niskie poziomy pobudzenia reagujące na intensywność emocjonalną a następnie powracające do niskich poziomów), psychiczna odporność (połączenie opanowania, uczucie zaangażowania i dostrzeganie wyzwań) oraz pozytywne emocjonalne zrównoważenie. W tym badaniu nie było zmiennych odpornościowych, które mogłyby lepiej wskazywać przeżywalność pacjentów chorych na AIDS.
Aczkolwiek wielu lekarzy w szczególności przypisuje wyleczenie z raka ściśle biologicznym procesom, coraz wyraźniej rysuje się pogląd, że czynników biologicznych i immunologicznych nie można separować od psychicznych i od wydarzeń społecznych dostarczających informacji o związkach między duszą, a układami odpornościowym i nerwowym (Berland, 1995). „Tak więc fakt, że różni ludzie często wydostają się z kryzysu choroby zagrażającej życiu nie może być postrzegany jako wydarzenie bez biologicznych konsekwencji” (Berland, 1995, s. 17).
Biopsychospołeczne leczenie raka
Do najbardziej znaczących należy niedawno przeprowadzone badanie Spiegla i współautorów (1989 i Spiegel, 1991) w którym przebadano retrospektywnie dwie grupy kobiet (N=86) z podobnym typem raka piersi. Jedna grupa otrzymała tylko tradycyjne leczenie medyczne. Druga grupa otrzymała tradycyjne leczenie medyczne oraz wsparcie grupowe jeden raz na tydzień. Z pewnym zdziwieniem stwierdzono, że kobiety, które otrzymały społeczne wsparcie przeżyły dwa razy dłużej po czasie w którym uczestniczyły w badaniu niż kobiety, które nie otrzymały takiego leczenia.
Przedstawiając istotne rezultaty tego badania warte wspomnienia są specyficzne strategie zastosowane w tym wsparciu grupowym, oparte na stanach psychologicznych charakterystycznych dla raka.
Jak zanotował Woody Allen, amerykański komik, aktor i dyrektor „Nie boję się umierania, ja po prosu nie chcę tam być, kiedy to się wydarzy”. Rak wydaje się wywoływać u pacjentów szczególny rodzaj lęku. To co przeraża pacjentów wykracza poza lęk przed śmiertelnością, pacjenci, którzy cierpią z powodu raka i towarzyszącego mu przerażenia potrzebują szczególnego zrozumienia i pomocy w radzeniu sobie z nim” (Spiegel, 1991, s. 12).
Stosowane strategie można podsumować następująco:
1) zachęcanie członków grupy do wzajemnego wspierania się, ponieważ społeczna izolacja i brak zrozumienia są powszechnym zjawiskiem wśród pacjentów z rakiem
2) „Detoksykacja śmierci” polegająca na bezpośrednim zwalczaniu lęku przed umieraniem, dzieląc ten problem na mniejsze części, w które można ingerować, takie jak opanowanie bólu, chemioterapia, naświetlania, utrata fizycznych możliwości działania i funkcjonowania, itd.
3) Znajdywanie sensu w chorobie w czym zawiera się przewartościowanie , zmiana życiowych priorytetów, spojrzenie na świat z innej perspektywy, planowanie nowych zadań życiowych i nawiązywanie prawdziwych relacji społecznych
4) Poprawa sposobów nawiązywania związków z innymi ludźmi, z lekarzami, członkami rodziny
5) Stosowanie technik radzenia sobie z bólem poprzez autohipnozę, wyobraźnię i relaksację (Spiegel, 1991).
Spiegel wyjaśnia rezultaty tego badania i zastosowane strategie następująco: zachęcanie pacjentów do zmierzenia się ze śmiercią i realiami ich choroby, w wyniku czego ich życie się wydłuży a nie skróci. Kiedy ludzie zmierzą się z własną śmiertelnościa i podejmą przemyślane decyzje o tym jak chcą żyć , może to na nich oddziaływać na poziomie biologicznym. Uważa także wsparcie społeczne za czynnik znaczący. „Odpowiedź na zagrożenie nieistnieniem nie jest po prostu istnieniem lecz byciem razem…nasza odpowiedź na ostateczną utratę ludzkiego kontaktu była powtórnym potwierdzeniem tego kontaktu” (Spiegel, 1993). Społeczne wsparcie działa jak bufor wobec efektu działania fizjologii. Dalej spekuluje, że wprowadzenie kontroli wobec nagłego pojawienia się ich choroby było czynnikiem wspierającym. Poczucie panowania nad stresem, jak udowodniono w literaturze przedmiotu, wydaje się czynić stres bardziej możliwym do zniesienia (Spiegel, 1991). Można zrozumieć sens życia jeśli zastanawiamy się nad śmiercią albo nieistnieniem (Spiegel, i inni, 1993).
W podobnym badaniu, Fawzy, Cousins i inni, 1990, Fawzy, Kemeny i inni, 1990; i Fawzy i inni, 1993, zbadali wpływ krótkoterminowej grupowej interwencji psychiatrycznej (w sumie 9 godzin) na aspekty biopsychospołeczne pacjentów ze czerniakiem złośliwym. Stwierdzono, że grupa eksperymentalna wykazywała bardziej efektywne style radzenia sobie i poziom zmartwienia był obniżony. Dalsze rezultaty wskazywały, że osoby poddane eksperymentowi miały wyższy poziom naturalnych zabójczych komórek przez 6 miesięcy od zakończenia leczenia. Pięć lat po badaniu, grupa kontrolna wykazała znacząco wyższy wskaźnik umieralności niż eksperymentalna. Program ten zawierał kilka komponentów: edukację zdrowotną (informację o chorobie i opiece zdrowotnej), panowanie nad stresem (świadomość stresu i techniki radzenia sobie ze stresem przy pomocy ćwiczeń relaksacyjnych), aktywne zachowanie i aktywne poznawcze strategie radzenia sobie (obejmowały one kluczowe składniki dobrego radzenia sobie, tj optymizm, praktyczność, elastyczność, zaradność jak też techniki rozwiązywania problemów) oraz wsparcie społeczne.
Cunningham i inni (1991) opisuje grupowy program psychoedukacyjny dla pacjentów z rakiem, który badany jest pod kątem efektywności. Zaprojektowany jest aby oddziaływać na różnych poziomach: ciała, świadomości, podświadomości, społecznym i egzystencjalnym. Na przykład, „mentalna świadomość odczuć fizycznych pozwala dostosować się tak by nie dopuścić do przeciążenia ciała; dobre społeczne interakcje sprzyjają psychicznemu i fizycznemu dobremu samopoczuciu. a zrozumienie przynależności do transcendentnych poziomów osobowości czy to społecznych, ekologicznych czy duchowych spowodować może, że życie nabierze sensu (Cunningham i inni, 1991, s. 43).
W ostatnich latach znacząco zwiększa się liczba badań wykazujących związek między zachorowaniem na raka i przeżywalnością, a znaczącymi wydarzeniami w życiu tej grupy chorych.
Bolletino i LeShan (1995) opisują podejście psychoterapeutyczne, którego intencją jest pobudzenie zaburzonego funkcjonowania odpornościowego pacjentów z rakiem albo z innymi groźnymi chorobami, które stworzy wewnętrzny ”uzdrawiający klimat”. Według LeShan (1992) psychoterapia miała na celu jest pomaganie w sferze psychologicznej obejmującej uczucia, myślenie wspomnieniowe i postrzeganie.Nie przewidziano jej do wykorzystania dla wzmocnienia organizmu.
Podejście to oparte jest na następujących założeniach: 1) Jednostka egzystuje na wielu poziomach (albo w wielu obszarach) o równym znaczeniu. Dzielenie ich na ciało, umysł i duchowość jest najbardziej powszechną tradycją kultury Zachodu, ale istnieją też inne poziomy, które można wykorzystać. Żadnego nie wolno ignorować w kwestii podejścia do zdrowia. 2) Na każdą osobę należy patrzeć jak na jednostkę wyjątkową i „pielęgnować” ją w sposób odpowiedni dla tej osoby. Traktowanie osoby nie jak indywidualności ale jak członka pewnej klasy jednostek jest antyterapeutyczne. 3) Daną osobę należy zachęcać aby zachowywała swoją autonomię w procesie zdrowienia i rozwoju na tyle, na ile jest “chętna do tego” (LeShan, 1992, s. 21).
Badania kliniczne wskazują, ze „Utrata przez daną jednostkę specjalnych i ulubianych sposobów nawiązywania relacji i tworzenia oraz niezdolność do znalezienia satysfakcjonujących substytutów często w rezultacie zwiększa u niej szansę rozwoju raka. (LeShan&Worthington, 1956)” (Bolletino&LeShan, 1995, s. 20).
Strategia terapii indywidualnej Bolletino i LeShan polega na tym, że „kładzie nacisk na wyjątkową indywidualność każdego człowieka i zachęca ludzi aby znajdowali swojąnajlepszą drogę życiową, nawiązywania relacji i tworzenia. Kluczowe pytania dla tej nowej strategii brzmią: co jest dobre w danej osobie? Jaki jest dla niej najlepszy modus vivendi? i „Jak dane realia sytuacji mogą skłonić do działania osobę w tym kierunku” (Bolletino&Shan, 1995, s. 20).
Ta terapia ogniskuje się na odkrywaniu nowych sposobów ekspresji fizycznej, psychicznej i duchowej tak aby umożliwiły one im życie nacechowane radością i entuzjazmem. Kliniczne rezultaty tego podejścia wykazują wyższość w stosunku do podejścia bardziej tradycyjnego, które koncentruje się na tym co jest złe w człowieku, jakie są nieodkryte przyczyny choroby i co należy zrobić. Plan terapii koncentruje się na: „1) ustaleniu co “pobudza daną osobę” i odbiera energię 2) ustaleniu, co można zmienić albo dodać w jej życiu, uwzględniając realne możliwości, tak aby jego/jej życie mogło być najpełniejsze, najbogatsze i dawało najwięcej możliwości spełnienia; aby wpłynąć na klienta aby podjął działanie w tym kierunku i doświadczył tego; 3) określeniu psychicznych blokad, które powstrzymują pacjenta przed prowadzeniem takiego życia i na pracy nad ich usunięciem; oraz 4) pomocy pacjentowi w zaplanowaniu i indywidualizacji konkretnych działań, które spowodują że on/ona będą w życiu tym kim naprawdę są (Bolletino&LeShan, 1995, s. 24 – 25).
LeShan podkreśla znaczenie znalezienia „specjalnej pieśni do śpiewania dla każdej osoby, muzyki do odgrywania przwijającej się w byciu, nawiązywaniu relacji i tworzeniu (1992, s. 25).
Rola ekspresji emocjonalnej
Kiedy dokonamy przeglądu literatury z dziedziny psychoneuroimmunologii łatwo dojdziemy do polaryzacji emocji. Stres, na przykład, poważny wróg ciała, związany jest z różnymi negatywnymi emocjami, takimi jak gniew, smutek, lęk, strach, beznadzieja, rozpacz (reakcja na stres). Depresja kliniczna i smutek, w szczególności z powodu żałoby są związane z wielką różnorodnością szkodliwego wpływu na system immunologiczny (Dafter, 1996). Wydaje się, ze reakcje na stres zależą od wieku, i dojrzałości emocjonalnej , indywidualnej poznawczej i emocjonalnej oceny stresu, dostępności społecznego wsparcia i tego, czy stres był ostry czy chroniczny.
W tym samym czasie występują pozytywne emocje które mogą mieć dobroczynny wpływ na zdrowie, takie jak radość, miłość, optymizm, humor, nadzieja, współczucie, uprzejmość, satysfakcja i odprężenie (reakcja na relaksację).
Można wyróżnić dwie grupy emocji związanych szczególnie z osłabieniem lub poprawą systemu odpornościowego. Jak utrzymuje Dafter, „emocje nie są ani pozytywne ani negatywne, lecz raczej są to wrodzone psychobiologiczne sygnały, które służą jako źródło informacji dla (psychologicznie świadomej) jednostki.(Dafter, 1996, s. 6).
Interesujące jest badanie, które pokazuje kilka pozytywnych skutków (wydłużony okres przeżycia) wyładowania negatywnych emocji (Derogatis i inni, 1979; Greer i inni, 1979); ponadto praca Temoshoka wskazuje, że powstrzymywanie negatywnych emocji obniża ryzyko przeżycia z powodu raka (Temoshok, 1985; Temoshok i inni, 1985; Temoshok & Fox, 1984). Najbardziej narażoną na ryzyko choroby jednostką, która ma pomyślne prognozy wydające się być ta, która odczuwa emocje lecz je powstrzymuje („hamulce”) albo która twierdzi, ze nie czuje emocji ale wyraża je w sposób niewerbalny (represyjne borykanie się”) (Davisom & Pennebaker, 1996). Co więcej, Pennebaker, 1993 i Gross (1989) odkryli, że otwarcie się badanych i dyskutowanie na tematy emocjonalne skutkuje niższą aktywnością współczulną, wzrostem odporności i zredukowanym prawdopodobieństwem choroby.
Zbliżając się do końca, Dafter proponuje nowy psychobiologiczny model wzrostu, który zakłada, że „w odpowiedzi na chorobę każda emocja dostarcza specyficznej psychobiologicznej informacji jako części procesu będącej sednem modelu psychologicznego, każda emocja wywołuje specyficzny „stan autonomicznej aktywności i fizjologicznego funkcjonowania” (Dafter, 1996, s. 12).
Stres i reakcje relaksacyjne są końcowymi punktami spektrum emocji, z których każda może spowodować „ integrację wewnątrz komórkową, komórkową i systemu narządów z reakcjami behawioralnymi i społecznymi” (Dafter, 1996, s. 13). Negatywne emocje dostarczają informacji o stanie organizmu i wspomagają reakcję adaptacyjną” (Dafter, 1996).
Temoshok (1996) umieszcza ekspresję emocji w kontekście biopsychologicznym w opisywaniu złożonej roli emocji w chorobie i zdrowiu. „Każdy kto słabo adaptuje się do świata , dla kogo trudne jest zmobilizowanie środków do radzenia sobie z wyzwaniami, jakie stawia życie, albo kto nigdy nie zmierzył się z trudną sytuacją lub nie poradził sobie z nią może być przytłoczony diagnozą raka. Osoba, u której dominuje typ C radzenia sobie jest szczególnie narażona ponieważ ten styl utrudnia wyrażanie emocji i zwrócenie się o pomoc. Jeżeli przekona się tę osobę, że wyrażenie lęku, gniewu lub smutku nie spowoduje automatycznie odrzucenia, to osoba ta będzie znajdować potwierdzenie tego na przykład zadając pytania i stawiając rozsądne żądania dotyczące opieki medycznej czego wynikiem jest zwykle lepsza opieka, a okazywanie lęku o kogoś kochanego spowoduje większe społeczne wsparcie i głębsze relacje. Będąc w stanie rozpoznawać emocje, takie jak gniew, który jest często tłumiony nawet w dogodnych okolicznościach daje się ważny sygnał odnoszący się do wcześniej ignorowanych albo zaniedbywanych problemów.
Idealnie, synergetyczna spirala postaw ukierunkowanych na promocję zdrowia i zachowania takie że jednostka uczy się nowych i pozytywnych zwyczajów zdrowotnych poprzez uczestniczenie w grupach wsparcia dla pacjentów, otrzymuje najlepsze i najodpowiedniejsze leczenie medyczne poprzez stawanie się aktywnym partnerem w relacji doktor – pacjent, zwraca się do pewnych ważnych życiowych problemów i rozpoczyna prowadzić pełniejsze i bardziej satysfakcjonujące życie poprzez poznawanie ludzi i dokonywanie wyborów życiowych które mają dla niej osobiście większe znaczenie. Stopniowo, jednostka wcześniej bardzo delikatna, wrażliwa, którą stresory związane z rakiem i procesem leczenia mogły niszczyć rozwija mocniejsze strategie radzenia sobie i sposoby adaptacji do stresorów związanych z rakiem jak również do innych krytycznych sytuacji życiowych. Podobnie jak reakcje na stres, rekcje związane z radzeniem sobie maja też fizjologiczne objawy, łącznie z oddziaływaniem na system odpornościowy” (Temoshok, 1996, s. 40).
Dafter (1996) wykorzystując model Spiegel`a wsparcia grupowego osób chorych na raka wyróżnia następujące stadia powrotu do zdrowia: 1) aktywacja emocji odnoszących się do głównych obszarów życia danej osoby w kontekście przebiegu leczenia, 2) uaktywnione emocje wykorzystuje się do informowania pacjenta o potencjalnie adaptacyjnych zmianach bardziej dla niego odpowiednich 3) emocje wykorzystuje się do zmotywowania osoby do wprowadzenia tych zmian, 4) osoba powinna dokonać tych zmian eksperymentując z nowymi sposobami radzenia sobie z wyzwaniami, jakie stawia jej życie. Związek terapeutyczny (tłum: w domyśle “zachodzący między terapeutą a pacjentem”) pomaga pacjentowi w transformacji uświadomionych emocji wzbudzając motywację do działań ułatwiających dostosowanie się do sytuacji i silniejsze wsparcie społeczne.
„Doświadczenie kliniczne uczy, że immunokompetencja i uzdrawianie są wtedy najbardziej zaawansowane gdy ludzie doświadczają wszystkich tych emocji w kontekście uzdrawiającego związku i przechodzą konstruktywną re-ewaluację która prowadzi do identyfikacji i wyrażenia najważniejszych wartości w ich obecnym życiu” (Dafter, 1990; LeShan, 1989, cytat za: Dafter, 1996). Wydaje się, że ekspresja to za mało. To jak jednostka sprawdza i przyjmuje informacje ujawnione za pomocą ekspresji także może być znaczącą częścią leczenia (Davison & Pennebaker, 1996). Ponadto Rossi stawia hipotezę, że to jest „rozwiązywanie prawdziwej realnej blokady w rozwoju osobistym, na który składają się zmiany w biochemii umysłu i ciała które powodują prawdziwe psychobiologiczne leczenie” (Rossi, 1996, s. 29).
Schwarz (1996) sugeruje dalej, że z systemowego punktu widzenia „wszystkie emocje postrzegane są jako dostarczające znaczących informacji które pomagają organizować i integrować nasze życie” (Schwarz, 1996, s. 33). Lane i Schwarz (1987, 1992) zwracają uwagę, że ludzie mają różną świadomość emocjonalną, która w rzeczywistości wpływa na ich potencjał zdrowia. Według terminologii Piageta autorzy ci proponują klasyfikację poziomów świadomości emocjonalnej i poziomów terapii odpowiedniej do tych poziomów.
Koniecznie należy zdefiniować dokładniej elementy związku leczniczego, który „umożliwia ludziom wykorzystanie pełnego spektrum ich emocji dla budowania poczucia dobrostanu. Jednym wyraźnym składnikiem jest „empatyczne współbrzmienie”, które jest zdolnością do rozumienia i właściwej oceny subiektywnego doświadczenia osoby. (Stern 1985)”(Dafter, 1996, s. 16. “Drugą składową może być zdolność do pomagania osobie mobilizując ją do wyrażania najważniejszych wartości jej życia tak, by zmianie subiektywnego samopoczucia towarzyszyły zmiany fizjologiczne” . (Dafter, 1996, s. 16). Dodanie terapeutycznego rezonansu
„Współczująca empatia słusznie może być kluczowym elementem który ułatwia zdrowienie przez aktywację na wielu poziomach biopsychospołecznego przystosowania wewnętrznego do emocji” (Dafter, 1996, s. 47). „Zdolność uzdrawiającego /hilera/ do identyfikowania i przyjmowania doświadczeń emocjonalnych i psychologicznych pacjenta umożliwia pacjentowi aby stał się bardziej świadomy swoich własnych wewnętrznych stanów i zawartych w nich informacji potrzebnych do działania i zmiany – może polega na pobudzeniu poszukiwań do samopoznania. Hilerzy selektywnie potwierdzają wewnętrzne doświadczenie pacjenta poprzez obserwowanie wielu poziomów emocjonalnych i behawioralnych reakcji a następnie przekazując pacjentowi informację zwrotną, zarówno werbalnie jak i niewerbalnie. W istocie, hilerzy działają w charakterze naturalnego systemu biosprzężenia zwrotnego selektywnie wzmacniając świadomość emocjonalną osoby poddanej tłumieniu (tłum:emocji ?) lub ograniczając ją w wypadku gdy osoba przeciążona jest nadmiarem emocji”. (Dafter, 1996, s. 47).
Wsparcie społeczne i zdrowie
Istnieje wiele opublikowanych prac naukowych na temat wpływu wsparcia społecznego na zdrowie. Wspomnę tylko o kilku.
Przeglądowy artykuł House’a i innych (1988) pokazuje, że prawdopodobieństwo śmierci w pewnym wieku (wiek, w którym zazwyczaj następuje śmierć) są znacząco powiązane ze społeczną integracją (poczucie bycia częścią rodziny albo społeczności. Podobnie, Berkman & Syme (1979) oraz House i inni (1986) w swoich badaniach obejmujących tysiące przypadków dowodzą, że więź z innymi zmniejsza śmiertelność związaną z wiekiem. Na przykład, wskaźnik śmiertelności dla kobiet które są społecznie zintegrowane jest 60% wyższy niż dla kobiet, które nie są (przytoczono w: Spiegel, 1991).
Wielkość relacji między społeczną integracją a śmiertelnością jest taka sama jak związek między paleniem tytoniu a śmiercią z powodu raka płuc i choroby serca. Ci, którym brak społecznej integracji są narażeni na ryzyko śmierci związanej z wiekiem dwa razy częściej niż ci którzy są społecznie zintegrowani (przytoczono w: Spiegel, 1991).
Jednym z bardziej interesujących odkryć tych badań jest osiąganie wyższej przeżywalności przez żonatych mężczyzn i przez kobiety, które miały przyjaciółki. Zatem związek z kobietą może pomóc żyć dłużej. Jednakże prawdziwy jest również fakt, że może także być odwrotnie …społeczna integracja z mężczyznami nie poprawia zdrowia, niezależnie czy jesteś mężczyzną czy kobietą (Spiegel, 1991).
Inne jeszcze badania pokazują, że ludzie, którzy są izolowani mają trzy do pięciu razy wyższy wskaźnik śmiertelności nie tylko z powodu choroby serca lecz także z powodu wszystkich innych przyczyn kiedy porówna się ich z osobami nie izolowanymi. (Berkman & Syme, 1979;Blazer, 1982; Kaplan i inni, 1988;OrthGomer & Johnson, 1987)
Już tych kilka badań, choć jest ich niewiele wskazuje, że korelacja pomiędzy pozostawaniem w związku a przeżywalnością jest wyaźna. Jak utrzymuje Remen, „jeśli, po zapisaniu takiej konkluzji, okaże się że pewne rodzaje związków mogą przedłużyć życie, etyczne implikacje dla praktycznej medycyny są ogromne” (Remen, 1991, s. 38).
Muzykoterapia i medycyna
Muzyka i związek między umysłem i ciałem.
Chociaż z pewnością w Stanach Zjednoczonych jest sporo danych na temat wpływu muzyki na organizm i obniżenie stresu (w tym na reakcję systemu immunologicznego) to jest niewiele badań dotyczących wpływu muzyki lub muzykoterapii na związek pomiędzy organizmem i umysłem.
Niemniej jednak jest pewna liczba badań na temat wpływu muzyki na system immunologiczny, które zasługują na uwagę i które można streścić w sposób następujący:
– 1) Nawet krótki okres słuchania muzyki (20 minut) powoduje znaczący wzrost w wydzielaniu IgA; miernika immunologicznego w ślinie; znaczące efekty zaobserwowano także w samej wyobraźni osób z grupy poddanej badaniom, w grupie kontrolnej nastąpił znaczący spadek IgA (Tsao, Gordon, Maranto, Lerman i Murasko, 1991).
– 2) Zarówno muzyka jak i działanie na wyobraźnię mogą powodować wzrost wydzielania IgA, działanie na wyobraźnię może być bardziej efektywne niż muzyka ( Rider i inni, 1988)
3) Wykorzystanie muzyki i procedur oddziaływania na wyobraźnię powoduje obniżenie neutrofili i limfocytów zgodnie z wyobraźnią koncentrującą się na tych specyficznych komórkach (Rider i Achterberg, 1989).
4) Podwyższony poziom IgA u dzieci , które miały nowotwór, w wyniku stosowania różnorodnych form muzykoterapii (Lane, 1991).
-5) Muzyczne doświadczenie odtwórcze mają wyższość w stosunku do doświadczeń odbiorczych poprzez wzmocnienie wydzielania IgA (Ingram, Rider i inni, 1991)
-6) Podczas słuchania muzyki znacząco wzrasta w Interleukin -1 i zmniejsza się poziom kortyzolu (Bartlett, Kauffman & Smeltekop, 1993).
-7) Beta-endorfiny mogą znacząco się obniżyć podczas stosowania technik muzyczno-wyobrażeniowych bardziej niż w innych warunkach muzyczno /wyobrażeniowych (ciche słuchanie) (McKinney i inni, 1994).
Co to znaczy? Muzyka, jak podejrzewano, może być mocnym narzędziem w medycynie uwzględniającej związek umysłu z ciałem (mind-body medicine). Efekt działania samej muzyki jest w rzeczy samej godny uwagi i wymaga dalszych badań. Tym niemniej jest rzeczą interesującą, że żadne ze wspomnianych badań nie wspominają o wykorzystaniu muzykoterapii do osiągnięcia tych rezultatów, czyli nie był badany proces muzykoterapii. Badania te dotyczą w większości pojedynczych przypadków i nie zajmują się prawdziwą muzykoterapią. Naturalnie, ten rodzaj badań jest z pewnością potrzebny.
Muzykoterapia wobec Medycyny Muzycznej
Istnieje wiele badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych na temat wpływu muzyki na ludzi z problemami natury medycznej (Maranto, w druku; 1996; 1993 a; 1993b; 1991b). Ich rezultaty pokazują pozytywny wpływ muzyki na psychologiczne i fizjologiczne zmienne u ludzi którzy mają problemy medyczne, rzeczywistość jest taka że większość tych badań dotyczy strategii stosowania muzyki w medycynie, a nie samej muzykoterapii. Muzykoterapia i jej wpływ na problemy medyczne pacjentów nie były dotąd dokładnie badane.
Częściowo problem polega na tym, że nie ma zgody w sprawie różnicy między tymi dwoma podejściami w Ameryce, aczkolwiek są one wyraźnie odmienne. Potrzeba wyjaśnienia tych różnic zmusza muzykoterapeutów do precyzyjnego zdefiniowania czym się oni zajmują. Muzykoterapia, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych nie ma tylko charakteru psychoterapeutycznego. Proponując już teraz dokonanie rozróżnienia między muzykoterapią a medycyną , wrócę do tego tematu później w tym wystąpieniu aby zdefiniować muzykoterapię w kontekście informacji jakie już zaprezentowałam w tym referacie.
Chciałabym poprzedzić przedstawienie tych różnic stwierdzeniem, że zarówno muzykoterapia jak i medycyna muzyczna są dla pacjenta niezbędne. Jest miejsce dla obu tych obszarów działania łącznie z korzyścią dla pacjenta medycznego Jeśli oba te obszary odpowiednio się zdefiniuje, okaże się, ze mogą one być względem siebie komplementarne a z pewnością nie konkurencyjne. (Maranto, 1995).
Zarówno muzykoterapia jak medycyna muzyczna wykorzystują terapeutyczne możliwości muzyki, jednakże istnieją między nimi pewne podstawowe różnice:
Medycyna muzyczna jest typowo stosowana przez personel medyczny (a nie przez muzykoterapeutów) jako środek pomocniczy w różnych procedurach medycznych. Ma szerokie zastosowanie i jest efektywna. Medycyna muzyczna polega na wykorzystaniu naturalnych właściwości muzyki do redukowania stresu, bólu i promowania psychicznego dobrostanu. W medycynie muzycznej wykorzystuje się słuchanie muzykę wcześniej nagraną ( zarówno nagrania uprzednio wyselekcjonowanych jak i wybrane przez samego pacjenta (Maranto 1995).
Muzykoterapia natomiast w odniesieniu do pacjentów medycznych zawsze obejmuje proces terapeutyczny i prowadzona jest przez muzykoterapeutę. Wykorzystuje szeroką skalę doświadczeń muzycznych ( recepcja muzyki, improwizacja, odtwarzanie, różne formy aktywności, łączenie z innymi rodzajami sztuki, komponowanie). Zakresmuzykoterapii jest znacznie szerszy, obejmuje całego pacjenta, a nie tylko symptom chorobowy. Szczególnie , muzykoterapia koncentruje się równocześnie na umyśle, ciele i systemie społecznym pacjenta. W muzykoterapii zarówno sama muzyka jak i związek terapeutyczny są komponentami uzdrawiającymi w procesie leczenia. Niezależnie od tego, czy nacisk położony jest na muzykę czy na relację między terapeutą a pacjentem, czy też na obydwa elementy, oba te elementy są zawsze obecne Maranto, 1991a, 1992).. Ponadto muzykoterapia może być albo podstawowym środkiem interwencji w leczeniu medycznym albo tylko wsparciem dla leczenia medycznego. Może także pełnić funkcję partnerską na zasadzie równości w stosunku do leczenia medycznego (Maranto, 1991a, 1992).
………………………………………..Medycyna muzyczna Muzykoterapia
Muzyka Tak Tak
Wg własnego wyboru Zwykle Dostosowana do pacjenta
Relacja terapeutyczna Nie Tak
Muzykoterapeuta Nie Tak
Proces oceniania Czasami Tak
Ewaluacja Czasami Tak
Cele Nie Tak
Proces Nie Tak
Samopomoc Czasami Nie
—————————————————————————————————————–
Rodzaj doświadczania muzyki
| Receptywne (muzyka) | Tak | Tak |
| Improwizacyjne | Nie | Tak |
| Odtwórcze | Nie | Tak |
| Komponowanie | Nie | Tak |
| Aktywność | Nie | Tak |
| Łączone rodzaje sztuki | Nie | Tak |
W dodatku do tych bardziej powierzchownych różnic chciałabym przeprowadzić pewne jakościowe rozróżnienie między medycyną muzyczną a muzykoterapią. Wynika ono z biopsychospołecznego modelu choroby. Zawierają się w nim:
1. Choroba (desease) wobec złego stanu zdrowia (illness)
2. Leczenie wobec uzdrawiania
3. Ból wobec cierpienia
4. Istotność/Waga (Significance) wobec Znaczenia/Sensu (Meaning)
Choroba /disease/ wobec złego stanu zdrowia /illness/
Choroba /disease/ jest biomedycznym określeniem stanu chorobowego. Stan złego zdrowia /illnes/ jest ludzkim doświadczeniem choroby /disease/. Praktycy medycyny muzycznej koncentrują się na chorobie (disease), muzykoterapeuci na stanie złego zdrowia (illness).
Leczenie wobec uzdrawiania
Rozróżnienie między leczeniem a uzdrawianiem może być subtelne. W pojęciu leczenie/curing/ zawiera się pomaganie pacjentowi w powrocie do zdrowia po chorobie natury fizycznej. W pojęciu zdrowienia /healing/ zawiera się ludzki proces który ułatwia pacjentowi stawanie się na powrót całością. Wychodzi on od osoby (Lerner, 1994) „’Uzdrawianie’ obejmuje wiele poziomów poza fizycznym…obejmuje pomoc ludziom w osiąganiu integracji na poziomie psychologicznym, społecznym i duchowym może nie tylkoulżyć w zmartwieniu lecz także, w niektórych przypadkach może wywrzeć wpływ na chorobę.” (Cunningham, i inni, 1991, s. 41.)
Według Lernera (1994), „zasługą medycyny biopsychospołecznej jest uczynienie pacjenta centralnym punktem procesu leczenia. I to nie tylko w odczuciu humanistycznym , że jest to rzeczą słuszną ale też dlatego ze wszystko czego dowiedzieliśmy się o psychoneuroimmunologii i interakcjach między umysłem a ciałem wskazuje, że proces stawiania pacjenta w centralnym punkcie może faktycznie poprawiać wyniki fizyczne jak również zmieniać jego jakość życia. Jest ważną rzeczą uświadomić pacjentom chorym na raka, że istota uzdrawiania tkwi w tym, że oni sami i tylko oni odgrywają kluczową rolę w konfrontacji z tą diagnozą. (Lerner, 1994, s. 30).
Ból a cierpienie
Medycyna muzyczna koncentruje się na leczeniu bólu – muzykoterapia na cierpieniu człowieka, który odczuwa ból. „Cierpienie występuje wtedy, gdy widzimy siebie w sytuacji w której nie podoba nam się to gdzie jesteśmy, gdzie dotąd byliśmy lub z tego dokąd zmierzamy, i nie możemy nic zrobić aby wypełnić LUKĘ., jesteśmy jak sparaliżowani i odczuwamy niezadowolenie (Budd, 1993, s.30). Muzykoterapeuci widzą cierpienie w szerszym sensie, dostrzegają, że jest ono spowodowane nie tylko przez chorobę, ale także przez samo życie, które może być odpowiedzialne za fizyczne symptomy, a nawet być przyczyną choroby (Budd, 1993).
„Życie jest serią razów. Wszystkie wielkie tradycje duchowe uczą, że w życiu zawarte jest głębokie cierpienie. Uczą one czegoś jeszcze a mianowicie że dobre wykorzystanie cierpienia może doprowadzić do mądrości i może doprowadzić do tego co oni uważają za istotę życia, na co składa proces wewnętrznego wzrostu i rozwoju i zdolność do wykazania, że jest się użytecznym. Tak więc kiedy postrzegasz życie jako serię razów, możesz tak samo widzieć życie jako serię objawień albo uważać, że życie jest serią razów prowadzących do głębszego zrozumienia, i że prawdziwą sztuką w życiu jest, przynajmniej mnie się tak wydaje, aby spróbować żyć w taki sposób aby te razy nie powodowały rozgoryczenia, ograniczenia wolności i rezygnacji ale raczej prowadziły do otwarcia i rozwoju jaki tylko jest możliwy dla ludzkiego bytu. Myślę, że właśnie na tym polega uzdrawianie i życie duchowe, myślę też że sposób w jaki się serfuje na falach życia jest elementem tej umiejętności…
Różnie można reagować na razy zadawane przez życie, a uzdrawianie i mądrość pozwalają nam jak najlepiej zmagać się z tymi razami” . (Lerner, 1994, s. 31).
„Jak to zwięźle ujmuje Wilber, „ Cierpienie ma wdzięk”
Sens/Znaczenie
„Sens/Znaczenie wydarzenia tkwi w jego związku z innymi wydarzeniami, wpasowując się w sieć wzajemnie powiązanych ze sobą zdarzeń. (Cunningham,1993,s. 64) Praktycy medycyny muzycznej nie zajmują się znaczeniem, jakie ma choroba pacjenta i jego cierpieniem. Muzykoterapeuci natomiast muszą prowadzić badanie zdobywając informacje na ten temat do wykorzystania w procesie leczenia. „System przekonań na temat indywidualnego postrzegania choroby i jej znaczenia jest podstawowym źródłem dla zrozumienia jego lub jej doświadczania choroby i powrotu do zdrowia (Maslow, 1966; Berland, 1995).
„Victor Frankl (1979)… zauważył, że znaczenie zmienia sposób postrzegania u ludzizewnętrznych wydarzeń oraz ich zdolność do przeżycia niezmiernie trudnych sytuacji. Może więc jako klinicyści , potrzebujemy razem z pacjentem prowadzić poszukiwanie osobistego i uniwersalnego znaczenia. Aktualna praca Herberta Bensona, Twój Największy Umysł (1987) także dotyczy wiary, przekonania że może jest jakaś większa rzeczywistość której wszyscy jesteśmy częścią i że nasze cierpienie ma sens w tym szerszym kontekście”. (Remen, 1996, s. 28).
Smyth (cyt. za: Aldridge, 1993) utrzymuje że „świadomość duchowa występuje wtedy gdy inni mówią o przeświadczeniu że życie ma cel, o poszukiwaniu sensu, o o wysiłku podejmowanym dla zinterpretowania ich życia w sposób, który nadaje sens ich poglądowi na świat „ (Berland, 1995, s. 15).
Moim zdaniem pojęcie znaczenia , jakkolwiek nieuchwytne i niewymierne jest istotą tego co robimy. Co więcej, rozumienie znaczenia, jakie ma dla pacjenta życie jest, moim zdaniem, najważniejszym ze wszystkich rozpatrywanych aspektów leczenia, niezależnie od stanu pacjenta, aspektów osobowości, stylu radzenia sobie albo innych jeszcze biopsychospołecznych zmiennych.
Pojęcie odnajdywania znaczenia poprzez ”zaznacz co zrobiłeś w życiu” jest dla mnie osobiście czymś bardzo delikatnym. Kilka dni wcześniej mój ukochany ojciec niespodziewanie umarł w grudniu ubiegłego roku, spontanicznie mówił, jak dumny jest ze swojej rodziny, z tego co jej członkowie robili w życiu, jak bardzo był z nimi związany i kiedy to mówił, zaznaczał „zwój znak w życiu”. Te proste słowa były wielkim pocieszeniem dla mnie i dla mojej rodziny gdy go zabrakło.
Wnioski dla muzykoterapii
Chociaż być może jest dość śmiałe stwierdzenie ze strony tej prezenterki, to jednak powiemy o nim. Model biopsychospołeczny posiada potencjał dla stworzenia modelu wszystkich typów interwencji muzykoterapeutycznej. Każdy model, który moje objąć praktykę światowej muzykoterapii wymaga uprzedniego postawienia jednego pytania: w jaki sposób muzyka oddziałuje na pełną istotę ludzką, w jej złożoności? (Maranto 1994). Każda „uniwersalna”teoria muzykoterapii musi w istocie rozpoczynać się od tego punktu wyjścia ponieważ generalizację możemy rozpoczynać od specyficznej konceptualizacji człowieka – w odpowiedzi na pytania: w jaki sposób wszystkie aspekty istoty ludzkiej (fizyczny, psychiczny, poznawczy, duchowy) reagują na muzykę i jaki wpływ na człowieka mają powiązania między tymi reakcjami?
Zastanawiając się nad odpowiedzią na te pytania nie tylko nad każdą częścią osobno ale także nad wzajemnymi relacjami między nimi (w reakcji na muzykoterapię) i być może dochodząc do wniosków potwierdzających tło biopsychospołeczne, różnice i różnorodność występujące w naszej pracy mogą wtedy zostać zminimalizowane lub stać się mniej znaczące. Wtedy będzie można sobie uświadomić, że: 1) kompleks ciało/ umysł reaguje na całą gamę doświadczeń muzycznych, 2) teoretyczne różnice leżące u podłoża praktyki mogą być uznane lub przyjęte poniewać są związane z teorią biopsychospołeczną lub ją wyjaśniają, 3) w muzykoterapii zawarty jest potencjał uzdrawiania na wszystkich poziomach (psychicznym, społecznym, fizycznym, etc) równocześnie, 4) Różne procesy muzykoterapeutyczne mogą oddziaływać na związek umysł/ciało zgodnie z indywidualnymi różnicami danej osoby raczej aniżeli procesu , a unikalna całość, jaką stanowi umysł/ciało każdej osoby jest najważniejszą zmienną w tym procesie, 5) kontekst i organizacja muzykoterapii (indywidualna, grupowa, rodzinna, instytucjonalna lub prowadzona w poradni) zostaną ustalone się na podstawie efektywności wsparcia biopsychospołecznego dla danej osoby, 6) poziomy, głębia i zakres interwencji muzykoterapeutycznej zależą od powagi problemów i wrażliwości lub systemu przekonań w odniesieniu do interwencji. (Maranto 1994).
Tak więc zgodnie z „biopsychospołecznym/biopsychosical?/ modelem muzykoterapii wszystkie rodzaje interwencji muzykoterapeutycznej oddziałują na osobę poprzez całośćjaką jest umysł i ciało. Nawet leczenie, które ma na celu rozwiązanie problemów psychiatrycznych przynosi skutki fizjologiczne, bo jaki jest efekt stosowania muzykoterapii w leczeniu depresji (która jak ustalono ma szkodliwy wpływ na system odpornościowy) ? I odwrotnie, leczenie muzykoterapią ukierunkowana na cele fizjologiczne ma następstwa psychologiczne u jednostki, bo jaki jest wpływ terapii wibroakustycznej przy redukcji bólu na psychicznego stanu zdrowia pacjenta? Ponadto leczenie, którego celem jest socjalizacja pacjenta ma zawsze implikacje zarówno dla zdrowia fizycznego jak i psychicznego, bo na przykład, czy zbudowanie więzi społecznej z grupą nie jest środkiem prewencji w chorobach serca?
Ani zakresu terapii ani jej potencjalnych efektów nie można przecenić. Terapia jest efektywna i ma znaczenie gdy są zbadane potrzeby jednostki na różnych poziomach, gdy muzykoterapia nie jest „krótkowzroczna” w swej intencji i gdy wyniki leczenia są badane w świetle wszystkich możliwych wyników (Maranto, 1994). W świetle dotąd uzyskanych dowodów w zakresie modelu biopsychospołecznego, których małą cześć dzisiaj przedstawiłam, pozwalam sobie powiedzieć że ten model wzbudził zainteresowanie muzykoterapeutów na całym świecie. Ponadto, uważam, że należy dokonać rekonceptualizacji naszej roli w terapii jako „muzykoterapeutów biopsychologicznych” albo „muzykoterapeutów psychobiologicznych” albo nawet “muzykoterapeutów biopsychospołecznych” pomimo tego że żadnej (z tych ról) z nich nie jest łatwo opisać słownie.
Należy zbadać na czym polega wyjątkowa rola muzyki w tym typie podejścia do istoty ludzkiej. Tę zakładaną role można zbadać stawiając w pracy badawczej między innymi następujące pytania:
1) Czy muzykoterapia jest podejściem bardziej naukowym i szerokim, w porównaniu z technikami werbalnymi, dla oceny wewnętrznego życia pacjenta, cech jego osobowości, statusu społecznego i biologicznego?
2) Jaki jest wpływ muzyki na biopsychospołeczne aspekty stresu i bólu (zmartwienie i cierpienie)?
3) W jaki sposób muzykoterapia zapobiega chorobie? Szczególnie, jakie są wzajemne relacje między biologicznymi, psychologicznymi, społecznymi i duchowymi aspektami muzykoterapii ujawniającymi się w procesie muzykoterapii?
4) Czy leczenie z wykorzystaniem muzykoterapii może wydłużyć życie ułatwiając ekspresje emocji, dostarczając wsparcia grupy i kształcąc umiejętności radzenia sobie samemu?
5) W jaki sposób muzykoterapia podnosi jakość życia?
6) Czy muzykoterapia może bardziej efektywnie pomagać osobie chorej poprzez “śpiewanie swojej własnej pieśni” zarówno w dosłownym jak i metaforycznym sensie i jakie to ma znaczenie dla zdrowia?
7) Czy całe spektrum emocji można łatwiej jest wyrażać poprzez muzykę, w porównaniu ze środkami werbalnymi i jakie są tego biopsychospołeczne konsekwencje?
8) Jakie aspekty wyjątkowego związku między terapeutą a pacjentem w procesie muzykoterapii ułatwiają zdrowienie? Czy proces angażujący pacjent i terapeutę wykazuje podobieństwo do wyjątkowej formy interwencji ?
9) Czy muzyka może ułatwiać biologiczną stronę procesu nadawania znaczeń, który z kolei wpływa na proces uzdrawiania?
10) Jaka jest biopsychospołeczna, uzdrawiająca rola wyobraźni w procesie muzykoterapii?
Ta lista pytań to dopiero początek. Mamy wiele do nauczenia się. Wiem że wielu czytelników odpowiedziałoby „oczywiście’ na wiele z nich jeśli nie na wszystkie. Jednakże nasza wiedza kliniczna i wgląd są jeszcze niedostateczne. Jest dla mnie oczywiste, że na wiele z tych pytań nie można odpowiedzieć stosując ilościową metodologię badań. Metody te są z pewnością potrzebne , podobnie jak i kombinacja metod (tłum.: w domyśle “jakościowych z ilościowymi”).
Na zakończenie chciałabym przytoczyć jeden z moich ulubionych cytatów z Barascha: „Z ciemnego labiryntu życia nie ma prostej drogi ucieczki. Na każdym rozstaju w tej podróży jest wybór, punkt zwrotny; czy oderwać się od naszego własnego doświadczenia czy też włączyć to co się wydarza, niezależnie od tego jakie byłoby to okropne, jako część naszego szerszego procesu Stawania się. Bo jeśli w pełni ogarniemy życie gdy jest ono zarówno boleśnie ograniczone i paradoksalnie kryje w sobie potencjał – nawet jeśli nasze nogi prowadzą nas do labiryntu, możemy iść naprzód z oczami szeroko otwartymi, a nie kurczowo zamkniętymi – a wówczas z pewnością dostrzeżemy drogę twórczej odpowiedzi”.
Informacje o autorze:
Cheryl Dileo – doktor filozofii, Zarejestrowany muzykoterapeuta-bakałarz
Profesor muzykoterapii, Uniwersytet Temple, Filadelfia, Stany Zjednoczone AP
Prezydent Światowej Federacji Muzykoterapii
Uprzejmie dziękuję Pani Profesor Cheryl Dileo za wyrażenie zgody na umieszczenie tłumaczenia Jej tekstu na stronie internetowej „Arteterapia”. Wita Szulc
Dodaj komentarz